Atualmente, muitos usuários de plano de saúde enfrentam uma situação desafiadora: a negativa de cobertura para exames ou procedimentos essenciais, mesmo estando em dia com suas parcelas.

Essas negativas podem impactar diretamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, que muitas vezes precisam recorrer a diversas estratégias para garantir o tratamento necessário.

Hoje, aqui no SaúdeLAB, vamos te ajudar a resolver esse problema. Conversamos com a Dra. Edilene Faria Ramos, do Escritório de Advocacia Faria e Lima, advogada especialista no assunto

Vamos oferecer um passo a passo completo sobre como agir diante dessa situação, orientando você sobre os direitos do paciente e os caminhos que podem ser seguidos para garantir o atendimento.

Coberturas dos Planos de Saúde: Entenda os Limites e os Direitos do Paciente

Os planos de saúde são contratos que estabelecem um conjunto de coberturas de serviços médicos e hospitalares, definidos de acordo com a modalidade do plano contratado e as exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Isso significa que nem todos os exames, tratamentos ou procedimentos são necessariamente cobertos pelo plano de saúde. Existem alguns que podem estar fora da cobertura básica, especialmente se não estiverem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou se forem considerados de uso não essencial.

Contudo, em situações de emergência ou urgência, quando a vida do paciente está em risco ou quando a saúde está seriamente comprometida, os planos de saúde não podem negar a cobertura.

O Código de Defesa do Consumidor e a própria Constituição Federal garantem que o direito à saúde é prioritário e deve ser respeitado, independentemente de cláusulas contratuais ou da presença de carências.

Em casos de risco iminente de morte ou em situações de emergência, o plano deve cobrir os procedimentos necessários, sem alegar restrições.

Em outras palavras, mesmo que um exame ou tratamento não esteja claramente descrito no contrato ou no rol da ANS, não pode haver negativa quando há risco para a vida do paciente.

Essa é uma proteção fundamental para garantir que os pacientes recebam o cuidado necessário sem obstáculos burocráticos que possam comprometer sua saúde ou a continuidade de um tratamento essencial.

“Em situações emergenciais, a negativa de cobertura é ilegal. A legislação é clara ao afirmar que, quando há risco iminente à saúde ou à vida, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento adequado, sem exceções. Negar um atendimento em casos urgentes é uma violação dos direitos do consumidor,” afirma a Dra. Edilene Faria Ramos, especialista em direito à saúde.

Primeiro Passo: Entenda as razões da negativa

Um dos primeiros passos ao ter um exame ou procedimento negado é entender o motivo exato da recusa. Os planos de saúde podem negar coberturas com base em diferentes alegações, como:

Falta de previsão contratual: O plano de saúde argumenta que o procedimento solicitado não está previsto no contrato assinado com o cliente.

Carências: Em alguns casos, o plano alega que o cliente ainda está em período de carência, período durante o qual o usuário ainda não tem acesso a todos os serviços.

Limitações impostas pela ANS: Em outros casos, o plano pode argumentar que o procedimento não está no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a entidade responsável por regulamentar os serviços dos planos de saúde no Brasil.

Como solicitar informações

É direito do usuário obter esclarecimentos detalhados sobre o motivo da negativa. O ideal é entrar em contato com o atendimento do plano de saúde e solicitar uma justificativa formal, por escrito, que explique exatamente a razão pela qual o procedimento foi recusado.

“Sempre recomendo que o cliente solicite a negativa por escrito. Esse documento é essencial para qualquer medida que o paciente queira tomar depois, como acionar a ANS ou até buscar um advogado. Além disso, a negativa formalizada é um direito garantido por lei e um respaldo para o paciente,” explica a Dra. Edilene Faria Ramos.

Segundo Passo: Avalie se o procedimento está previsto no rol da ANS

Muitas vezes, os planos negam a cobertura sob a justificativa de que o exame ou procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Esse rol é uma lista obrigatória que determina os tratamentos, exames e atendimentos que todos os planos devem cobrir, e é atualizada periodicamente para incluir novas tecnologias e tratamentos essenciais.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos da ANS estabelece as coberturas mínimas obrigatórias para todos os planos de saúde regulamentados, garantindo que os usuários tenham acesso a tratamentos fundamentais para a manutenção de sua saúde.

Se o exame ou tratamento solicitado estiver nesta lista, o plano de saúde tem a obrigação de cobri-lo, independente de alegações contratuais.

Como verificar se o procedimento está no rol da ANS?

Para saber se um exame ou procedimento específico é coberto, o usuário pode verificar a lista atualizada diretamente no site da ANS (clique aqui) ou consultar um profissional de saúde.

Muitas clínicas e consultórios também estão preparados para orientar os pacientes em casos de negativas de cobertura e podem auxiliar a verificar a obrigatoriedade do plano.

“Consultar o rol da ANS é uma medida simples e rápida que pode resolver muitos casos. Se o exame estiver no rol e o plano ainda assim se recusar a cobrir, o paciente tem um argumento legal muito forte para exigir a cobertura. A negativa, nesses casos, pode ser revertida por meio de uma reclamação formal,” reforça a Dra. Edilene.

Passo 3: Peça um relatório médico detalhado

Após entender as razões da negativa e verificar se o procedimento consta no rol da ANS, o próximo passo é obter um relatório detalhado do médico responsável.

Esse documento pode ser fundamental para reverter a decisão do plano de saúde, pois traz uma justificativa profissional sobre a necessidade do exame ou tratamento para a saúde do paciente.

Importância do relatório

Esse relatório médico serve como uma comprovação da importância do procedimento. Ele deve ser elaborado pelo médico que acompanha o caso e que tem conhecimento do histórico do paciente, indicando que o exame ou tratamento é crucial para a saúde e o bem-estar.

Detalhes necessários

Para que o relatório seja mais eficaz, é importante que ele contenha:

Descrição do diagnóstico: Informações claras sobre a condição do paciente e o diagnóstico dado pelo médico.

Justificativa do exame ou procedimento: Explicação detalhada sobre como o exame ou tratamento solicitado contribui para o diagnóstico ou tratamento do paciente.

Consequências de não realizar o procedimento: Informações sobre os riscos à saúde do paciente caso o procedimento seja negado ou postergado.

“O relatório médico é uma prova essencial de que o procedimento não é apenas desejável, mas necessário. Ele deve ser o mais detalhado possível, pois qualquer erro ou falta de informação pode dar margem para novas negativas do plano de saúde,” orienta a Dra. Edilene Faria Ramos. “Lembre-se de que esse documento é parte dos direitos do paciente, assim como o atendimento adequado à saúde.”

Passo 4: Registre uma reclamação com o plano de saúde

Com o relatório médico em mãos, o usuário pode reforçar a solicitação junto ao plano de saúde, anexando o relatório e argumentando com base nos direitos e regulamentações, incluindo o rol da ANS, caso aplicável. Esse novo contato é importante para que o plano reavalie o pedido com todas as informações.

Procedimento interno

O ideal é que o usuário entre em contato com o atendimento do plano de saúde e explique a nova situação, informando que possui um relatório médico que comprova a necessidade do exame ou tratamento. Além disso, é importante mencionar qualquer embasamento legal ou do rol da ANS que justifique a cobertura.

Prazo para resposta

Os planos de saúde têm um prazo determinado para responder a essas solicitações. Normalmente, o prazo é de até 48 horas para procedimentos urgentes, mas pode variar conforme o tipo de exame e a situação do paciente.

Nesse contato, é essencial solicitar e guardar o número do protocolo de atendimento, pois ele servirá como registro de que a solicitação foi feita e poderá ser útil em futuras ações.

“Sempre guarde todos os registros de contato com o plano, especialmente o número do protocolo. Esse protocolo pode ser fundamental para ações futuras junto à ANS ou até em casos judiciais,” reforça a Dra. Edilene.

Passo 5: Entre em contato com a ANS

Se o plano de saúde mantiver a negativa, mesmo após o envio do relatório médico, o próximo passo é fazer uma queixa junto à ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atua na regulamentação e fiscalização dos planos de saúde, podendo intervir em casos de negativa indevida de cobertura.

Como a ANS pode ajudar

A ANS oferece um canal de atendimento para os consumidores que enfrentam negativas injustificadas ou abusivas. Ao receber uma queixa, a ANS avalia a situação e, quando cabível, faz uma mediação junto ao plano de saúde para garantir que os direitos do usuário sejam respeitados.

Como registrar a queixa

O usuário pode abrir uma reclamação diretamente no site da ANS, onde é possível preencher um formulário online com as informações do caso e anexar documentos relevantes, como o relatório médico e a negativa formal do plano de saúde. Outra opção é o telefone da ANS, onde o atendimento é realizado de forma remota.

“Muitas vezes, o simples fato de o cliente registrar uma queixa na ANS pode resolver o problema, pois os planos de saúde são supervisionados pela agência e sabem que uma negativa injustificada pode gerar penalidades. Além disso, a ANS costuma agir rapidamente em casos de urgência,” destaca Dra. Edilene.

Passo 6: Procure o Procon

Além da ANS, o Procon também é uma entidade que pode ajudar em casos de negativa de cobertura por planos de saúde, pois planos de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). O Procon pode intermediar a questão junto ao plano e orientar o consumidor sobre os passos a serem seguidos.

Documentação necessária

Para abrir uma reclamação no Procon, o usuário deve reunir e levar todos os documentos que comprovem sua solicitação e a negativa recebida. Esses documentos incluem:

Relatórios médicos justificando a necessidade do procedimento;
A justificativa de negativa do plano de saúde, preferencialmente por escrito;
Protocolos de atendimento de todas as tentativas de contato feitas com o plano de saúde.

“O Procon tem o papel de auxiliar o consumidor, especialmente em casos em que há evidências de que a negativa possa estar ferindo os direitos do paciente. Muitas vezes, uma mediação pelo Procon pode fazer o plano rever a negativa sem a necessidade de ações judiciais,” explica a Dra. Edilene.

Considere uma ação judicial

Caso as tentativas de reversão da negativa não surtam efeito, o usuário pode recorrer à justiça para garantir o atendimento.

A Constituição Federal garante o direito à saúde, então, em muitos casos, é possível obter uma liminar (decisão judicial urgente) que obrigue o plano a cobrir o procedimento de forma imediata, principalmente se houver risco de agravamento da saúde do paciente.

Direito à saúde

A negativa de um exame ou tratamento que põe em risco a vida ou o bem-estar do paciente pode ser contestada judicialmente, com boas chances de sucesso em razão da garantia constitucional de acesso à saúde.

Em especial, nos casos urgentes, o paciente pode pedir uma liminar para realizar o procedimento sem demora, garantindo o atendimento necessário até a resolução final do processo.

Processo e orientações

Se o usuário considerar essa opção, é recomendável procurar um advogado especializado em direito à saúde, que pode analisar o caso, orientar sobre as chances e organizar a documentação para a ação.

Esse profissional pode elaborar um pedido judicial robusto, com os relatórios médicos e provas da negativa, facilitando o acesso rápido ao procedimento.

“Nos casos em que o direito à saúde é desrespeitado, o recurso à justiça pode ser o caminho mais eficaz. Com uma ação bem fundamentada, o juiz pode conceder uma liminar para que o paciente realize o procedimento o quanto antes,” afirma a Dra. Edilene Faria Ramos.

Cuidados e prevenção de futuras negativas

Para evitar futuras negativas de cobertura, alguns cuidados prévios podem ser úteis:

Leitura do contrato

É essencial que o paciente leia atentamente o contrato do plano de saúde. Isso ajuda a entender melhor quais são as coberturas, as carências e as possíveis limitações que o plano pode ter, reduzindo o risco de surpresas no momento da necessidade.

Atualizações no rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS é atualizado periodicamente, e alguns exames e tratamentos podem ser incluídos a cada nova edição. É importante que o usuário acompanhe essas atualizações para saber quando novas coberturas podem ser reivindicadas junto ao plano, garantindo um atendimento completo e atual.

Diante de uma negativa de cobertura, é fundamental que o usuário saiba que tem direitos garantidos por lei e que pode recorrer a diferentes órgãos para assegurar o atendimento. Contar com informações detalhadas e um bom suporte profissional pode ser determinante para assegurar o tratamento necessário.

Além disso, buscar conhecer as regulamentações e manter-se atualizado quanto às coberturas garantidas pela ANS pode fazer a diferença. Não hesite em defender seus direitos e garantir o atendimento de que precisa.

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Coberturas dos Planos de Saúde: Entenda os Limites e os Direitos do Paciente