O “não” do plano de saúde que muitos pais de crianças autistas escutam

Se você é mãe ou pai de uma criança com autismo, provavelmente já ouviu um “não” do plano de saúde. E, na maioria das vezes, esse “não” não vem de forma direta.

Logo no início, é importante deixar claro: plano de saúde pode negar tratamento para autismo? Não.

A legislação brasileira protege o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de forma ampla.

O problema é que, nos últimos anos, os planos passaram a adotar estratégias menos explícitas para dificultar o acesso.

Em vez de negar de forma aberta, criam obstáculos que, na prática, inviabilizam o tratamento. E isso também é ilegal.

A seguir, explico os seus direitos e quando o plano está abusando.

O plano pode alegar falta de cobertura para negar tratamento?

Essa é uma das justificativas mais usadas.

O plano afirma que não cobre determinado tipo de terapia, que o método não está previsto no contrato ou que o rol da ANS não inclui aquele tratamento. Mas esse argumento não se sustenta.

Hoje, o plano de saúde não pode negar tratamento para autismo alegando ausência de cobertura.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução nº 539 justamente para evitar esse tipo de abuso.

Ela determina que, nos casos de TEA, o plano de saúde não pode estabelecer um número máximo de sessões de terapia.

Havendo prescrição médica ou da equipe que acompanha a criança, o tratamento deve ser coberto pelo tempo que for necessário.

Além disso, não cabe ao plano escolher o método terapêutico.

Quem define o tratamento é o médico ou a equipe multidisciplinar que acompanha a criança. Se há prescrição, o plano deve cobrir.

Isso inclui terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras abordagens necessárias ao desenvolvimento infantil.

Limitar sessões é descumprir a lei

Muitos pais relatam que o plano até autoriza o tratamento, mas impõe um número máximo de sessões por mês ou por ano.

Na prática, isso interrompe o acompanhamento e compromete a evolução da criança.

É importante ser direto: limitar sessões de tratamento para autismo é ilegal.

O autismo não segue prazos nem calendários fixos.

O tratamento é contínuo e deve respeitar as necessidades individuais de cada criança. Sempre que o plano impõe cortes arbitrários, há irregularidade.

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A negativa disfarçada: coparticipação excessiva

Nos últimos tempos, surgiu uma forma mais silenciosa de negativa.

O plano autoriza o tratamento, mas cobra valores elevados de coparticipação por sessão.

No papel, parece cumprimento do contrato. Na prática, o custo se torna insustentável para a família.

Quando a coparticipação torna o tratamento inviável, há negativa de atendimento.

A Justiça entende que criar barreiras financeiras que impedem a continuidade do cuidado é prática abusiva.

Nenhuma família deve ser colocada diante da escolha entre a saúde do filho e o equilíbrio financeiro da casa.

Coparticipação abusiva também é negativa

Muitos pais se sentem culpados por não conseguirem arcar com os valores.

Não deveriam.

A coparticipação não pode ser usada como instrumento para desestimular o tratamento.

Quando o valor mensal se torna impagável, o plano está, na prática, negando o atendimento. Esse entendimento já está consolidado no Judiciário.

Cada situação precisa ser analisada individualmente, mas cobranças excessivas violam o direito da criança ao tratamento adequado.

E quando não há vaga na rede credenciada?

Outro problema recorrente é a falta de profissionais disponíveis.

Às vezes, até existe um prestador credenciado, mas não há vaga. Em outros casos, a clínica fica distante ou não oferece todas as terapias necessárias.

Nessas situações, muitos pais são orientados a aguardar uma fila sem prazo definido.

Isso não é correto.

Se o plano não garante atendimento em tempo razoável ou não mantém rede suficiente, ele deve custear o tratamento fora da rede, de forma integral.

O custo não pode ser transferido à família.

Falta de profissional não justifica negativa

A ausência de profissionais credenciados não exime o plano de cumprir sua obrigação.

O direito ao tratamento não pode ficar suspenso enquanto a operadora se organiza internamente.

Se não há atendimento disponível, o plano deve pagar o particular.

Por que não aceitar a negativa sem questionar

Muitos pais estão exaustos. Cansados de enviar documentos, de ouvir respostas prontas, de enfrentar burocracia.

Isso é compreensível.

Mas aceitar a negativa sem buscar informação pode causar prejuízos sérios ao desenvolvimento da criança. Interrupções no tratamento geram atrasos e regressões que poderiam ser evitados.

A legislação existe justamente para proteger famílias em situação de vulnerabilidade.

O direito é da criança — e precisa ser respeitado.

Informação é a primeira forma de defesa

Quando você entende que o plano de saúde pode negar tratamento para autismo apenas em situações muito restritas, tudo muda.

Você passa a reconhecer abusos, identificar negativas disfarçadas e compreender que não está pedindo favor, mas exigindo um direito.

O cuidado com uma criança com autismo precisa ser contínuo, digno e respeitado.

E, nesse caminho, a informação é a principal aliada das famílias.

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Marina Lima é advogada, sócia do escritório Faria e Lima, com atuação especializada em Direito da Saúde e foco na proteção dos direitos do paciente.