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Plano de saúde negou exame ou cirurgia e agora?
Depois de enfrentar o impacto do diagnóstico e compreender os direitos relacionados à doença e ao INSS, muitos pacientes acreditam que o pior já passou. Mas, na prática, surge um novo obstáculo, o plano de saúde.
Mesmo com a indicação médica em mãos, o acesso ao tratamento pode ser barrado.
Quando o plano de saúde nega exame ou cirurgia, a sensação é de impotência. O paciente já está fragilizado, preocupado com a própria saúde ou com a de um familiar, e recebe um “não” que quase nunca vem acompanhado de explicações.
Vale destacar desde o início que plano de saúde negar exame ou cirurgia não é, automaticamente, algo legal. Em muitos casos, a recusa é abusiva e pode ser questionada.
Na prática profissional, vejo diariamente que muitas pessoas aceitam a negativa por acreditarem que não há alternativa.
Muitas vezes, porém, o problema não está no direito do paciente, e sim na falta de informação.
Por que o plano de saúde costuma negar exame ou cirurgia
As operadoras de planos de saúde costumam usar justificativas padronizadas para recusar a cobertura. As mais comuns são:
- alegar que o exame ou a cirurgia não consta no rol da ANS;
- informar que o paciente ainda está em período de carência;
- afirmar que o procedimento é experimental;
- dizer que o tratamento não tem cobertura contratual;
- sustentar que não se trata de um caso de urgência.
Essas respostas, em geral, vêm prontas, quase automáticas.
O problema é que nem tudo o que o plano alega é permitido pela lei.
Muitas negativas são feitas sem uma análise real do caso concreto e acabam violando direitos básicos do paciente.
Quando a negativa do plano de saúde é ilegal
De forma simples e direta, a negativa tende a ser considerada ilegal quando existe prescrição médica e o procedimento é necessário para o diagnóstico, tratamento ou preservação da saúde do paciente.
Se o plano cobre a doença, mas se recusa a custear o exame ou a cirurgia indicados pelo médico, há grande chance de abusividade.
O entendimento da Justiça é claro: quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
Situações que envolvem risco de agravamento do quadro clínico, dor intensa ou ameaça à vida merecem ainda mais atenção.
Mesmo quando o plano tenta se apoiar em regras internas ou cláusulas contratuais, isso não pode se sobrepor ao direito à saúde.
O rol da ANS e a confusão que ele gera nos pacientes
Muitos pacientes procuram ajuda depois de ouvir a frase: “esse procedimento não está no rol da ANS”.
Aqui é importante esclarecer um ponto fundamental.
Hoje, a lei e a Justiça entendem que o rol da ANS não funciona como um limite absoluto.
Mesmo que um exame ou cirurgia não esteja listado, o plano pode ser obrigado a cobrir quando há indicação médica, ausência de alternativa eficaz e respaldo científico para o tratamento.
Na prática, isso significa que o simples fato de não constar no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa do plano de saúde.
Plano de saúde negou exame ou cirurgia: o que fazer na prática
Quando o plano de saúde nega exame, cirurgia ou outro procedimento essencial, algumas atitudes fazem toda a diferença:
- Peça a negativa por escrito. O plano é obrigado a informar, de forma clara, o motivo da recusa. Não aceite apenas respostas por telefone.
- Guarde toda a documentação médica. Pedido do médico, laudos, exames e relatórios são fundamentais.
- Não desista diante da primeira negativa. Muitos casos se resolvem justamente porque o paciente buscou orientação adequada logo no início.
Essas medidas simples fortalecem muito a posição do paciente, inclusive em uma eventual ação judicial.
Ação contra plano de saúde: quando vale a pena recorrer à Justiça
A ação contra plano de saúde costuma ser necessária quando a operadora mantém a negativa mesmo diante da urgência ou da necessidade comprovada do tratamento.
É comum que as pessoas tenham receio da Justiça por acharem que o processo será demorado.
No entanto, nas demandas de saúde, isso nem sempre acontece.
O advogado pode pedir uma liminar, que é uma decisão rápida, justamente para garantir o exame ou a cirurgia com urgência.
Na prática, vejo decisões que obrigam o plano a autorizar e custear o procedimento em poucos dias — e, em casos mais graves, em poucas horas.
Buscar a Justiça não é exagero. É exercício de um direito.
Liminar contra o plano de saúde: o que isso significa
A liminar é uma decisão provisória concedida logo no início do processo.
Ela serve para evitar que o paciente sofra danos enquanto aguarda o julgamento final.
Quando o plano de saúde nega cirurgia ou exame essencial, a liminar pode determinar que o procedimento seja autorizado imediatamente, sob pena de multa.
Essa ferramenta existe justamente porque, em matéria de saúde, o tempo pode fazer toda a diferença.
Por que tantas negativas acabam sendo revertidas
O que muitos pacientes não sabem é que as operadoras de plano de saúde já contam com o fato de que grande parte das pessoas não vai questionar a negativa.
Quando o paciente se informa, reúne documentos e busca orientação jurídica, o cenário muda completamente.
A ação contra plano de saúde passa a funcionar como um instrumento de equilíbrio em uma relação que, muitas vezes, é desigual.
A informação é, sem dúvida, a maior aliada do paciente.
Informação e orientação fazem toda a diferença
Se há algo que aprendi ao longo da advocacia é que o maior prejuízo não está apenas na negativa do plano, mas na falta de informação de quem recebe esse “não”.
Quando o plano de saúde negou exame ou cirurgia, isso não encerra o assunto. Pelo contrário. Em muitos casos, é apenas o início de um caminho que pode levar à garantia do tratamento e à preservação da saúde.
Entender seus direitos é o primeiro passo para não aceitar abusos como se fossem normais.
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Marina Lima é advogada, sócia do escritório Faria e Lima, com atuação especializada em Direito da Saúde e foco na proteção dos direitos do paciente.
