Medicamento de alto custo: quando o preço impede o acesso ao tratamento

O médico prescreveu o tratamento. Depois veio o preço.

E é nesse momento que a dúvida começa. Como conseguir um medicamento de alto custo quando ele não cabe no orçamento? E o que fazer se, além do preço, vier também uma negativa?

Quando o tratamento foi indicado, mas o acesso não veio, em que momento buscar apoio jurídico deixa de ser uma alternativa remota e passa a ser um caminho a considerar?

O preço, sozinho, não resolve a questão

Um medicamento caro não é automaticamente um medicamento que o SUS ou o plano de saúde deve fornecer.

O que importa é entender por que o tratamento foi prescrito, quem deveria garantir o acesso e qual foi o motivo de uma eventual negativa.

É a partir dessas respostas que se começa a avaliar o que o paciente pode fazer.

Antes de buscar a Justiça, entenda quem deve fornecer o tratamento

O primeiro passo é descobrir por onde aquele medicamento pode ser obtido.

A resposta pode estar no SUS, no plano de saúde ou em outra via prevista para aquela situação. As regras mudam conforme o medicamento, a doença e quem é responsável pelo fornecimento.

Por isso, uma prescrição médica não produz necessariamente a mesma resposta em todos os casos.

Medicamento de alto custo negado. O que a negativa realmente significa?

Quando o pedido é recusado, a primeira reação costuma ser de desânimo.

Mas a negativa não deve ser simplesmente aceita. Também não significa, por si só, que houve uma irregularidade.

É preciso entender o motivo.

Quem recusou o fornecimento? Qual foi a justificativa? O pedido foi protocolado? Houve uma resposta formal?

Sempre que possível, guarde o pedido feito, os protocolos e a resposta recebida por escrito. Se a recusa foi apenas verbal, pedir que ela seja formalizada pode fazer diferença.

O motivo da negativa ajuda a definir os próximos passos.

Pode haver uma questão relacionada às regras de fornecimento, à cobertura do plano, à documentação apresentada ou à situação do próprio medicamento.

A receita médica é o começo da documentação

É comum pensar que a prescrição, sozinha, garante o acesso ao tratamento.

A receita é fundamental, mas pode não ser suficiente para mostrar toda a situação clínica.

Um relatório médico pode ajudar a explicar a doença, o quadro clínico, a indicação daquele tratamento e, quando for pertinente, o que já foi tentado anteriormente.

Também pode esclarecer os riscos relacionados à ausência ou à interrupção do tratamento, quando essa avaliação fizer parte do relatório médico.

A documentação médica ajuda a demonstrar a necessidade do tratamento. A análise jurídica, porém, depende do conjunto de elementos do caso.

Quando a Justiça pode entrar nessa história?

Depois de uma negativa, essa costuma ser a pergunta mais importante.

A resposta depende do caso. Em geral, é preciso entender:

• a necessidade do tratamento está bem demonstrada?
• o acesso foi negado ou dificultado?
• qual foi o motivo da negativa?
• quais regras se aplicam àquela situação?

No SUS, a situação pode ser mais complexa quando o medicamento não está incorporado às políticas públicas. Nesses casos, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios específicos para avaliar a possibilidade de fornecimento judicial, considerando, entre outros pontos, a existência de alternativas disponíveis no SUS, as evidências científicas sobre o tratamento, a necessidade clínica e a condição financeira do paciente.

Quando a negativa vem de um plano de saúde, a análise segue outros parâmetros. É preciso verificar:

• a cobertura aplicável;
• o tratamento prescrito;
• a forma de uso do medicamento;
• o motivo apresentado para a recusa.

Dependendo das circunstâncias, uma negativa pode ser considerada abusiva.

A Justiça pode ser decisiva para garantir o acesso a um tratamento quando o caso reúne os elementos necessários. Mas o preço do medicamento e a existência de uma prescrição, sozinhos, não garantem uma decisão favorável.

É preciso entender por que o acesso foi negado e quais regras se aplicam àquela situação.

O que reunir depois de receber uma negativa

Se o medicamento foi negado, não deixe a documentação se perder.

Podem ser relevantes:

• receita médica atualizada;
• relatório médico;
• exames;
• negativa formal;
• protocolos que demonstrem o pedido e sua tramitação;
• comprovantes de solicitações e atendimentos relacionados ao tratamento;
• informações contratuais, quando a negativa vier de um plano de saúde.

Em alguns casos, documentos que demonstrem a condição financeira do paciente também podem ser importantes.

Essa não é uma lista fechada. O que será necessário depende do medicamento, da doença, da origem da negativa e das características do caso.

O que fazer, afinal?

O preço do medicamento, sozinho, não garante o fornecimento. E uma negativa também não encerra automaticamente todas as possibilidades.

O que importa é entender o que aconteceu, reunir a documentação disponível e avaliar quais caminhos fazem sentido para aquela situação.

No fim, a pergunta não é apenas se o medicamento é caro.

É por que o tratamento foi negado e quais regras se aplicam ao caso.

É dessa análise que pode surgir um caminho jurídico.