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Fisioterapia fora do rol da ANS não necessita ser custeada por plano de saúde, decide STJ

Foi disponibilizada dia 09 de Setembro, uma decisão do Supremo Tribunal de Justiça (STJ) na qual se afastava a responsabilidade dos planos de saúde em custear fisioterapia fora do rol da ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar).

Esta decisão, portanto, foi favorável aos planos de saúde. Aliás, ela pode influenciar diversos outros processos que tramitam no Brasil em que usuários de seguros requerem cobertura de tratamentos que não constam do contrato ou do rol da ANS.

Então, continue lendo e confira mais detalhes sobre a recente decisão que recai sobre os planos de saúde de forma a os beneficiar.

Também veja: Reajuste do plano de saúde: decreto, prorrogação, suspensão; confira

fisioterapia fora do rol da ANS
Nova decisão judicial pode alterar a concessão de cobertura pelos planos de saúde aos tratamentos indicados por médicos e fora do rol da ANS. (Imagem: Runner’s World)

Fisioterapia fora do rol da ANS não obriga cobertura do plano de saúde

O caso que culminou na declaração da inexistência de obrigação do plano de saúde em cobrir formato de fisioterapia não previsto pela ANS foi originado em São Paulo.

Ele decorreu do ajuizamento de ação por um segurado contra o plano de saúde. Com isso, aquele pretendia obrigar judicialmente o seguro a custear tratamento fisioterápico.

Essa modalidade, chamada de “Método Treini“, corresponde a uma forma de fisioterapia fora do rol da ANS. Assim, tendo em mãos indicação médica para esse tipo de tratamento, o segurado ingressou com a ação contra o plano de saúde.

O objetivo do autor, consumidor do plano, foi acatada pelas duas primeiras instâncias. Contudo, o rumo da ação foi alterado ao se deparar com o julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ).

STJ afasta obrigatoriedade de cobertura de tratamento de fisioterapia não previsto no rol da ANS

Na primeira e segunda instância a ação foi julgada procedente. Ou seja, favorável ao consumidor. Ambas as decisões entenderam que a negativa do plano de saúde em cobrir as fisioterapias seria abusiva.

Essa argumentação, aliás, foi embasada na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

O STJ, por sua vez, não chegou à mesma conclusão ao analisar o processo. A relatora da decisão, Ministra Isabel Gallotti, foi a responsável por afastar a responsabilidade do plano de saúde em cobrir fisioterapia não prevista no rol da ANS.

Segundo a magistrada foi necessário afastar a condenação, pois não poderia ser considerada abusiva ante ausência de previsão do tratamento em contrato ou mesmo no rol da Agência Nacional de Saúde.

Embora ainda haja a possibilidade de recurso ao Supremo Tribunal Federal pelo consumidor há poucas chances de reversão da decisão do STJ. Portanto, há possibilidade de que esse caso embase decisões da mesma natureza no futuro quando fisioterapia não prevista no rol da ANS ou outros tratamentos venham a ser requeridos.

Confira agora: SUS e pandemia: Ex-Ministro da Saúde Mandetta participará de live no próximo dia 17/09; Confira

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